乳癌に対する治療
乳癌の治療は、手術、薬物治療（化学療法、ホルモン療法など）、放射線治療を適切に組み合わせて行います。
乳癌の治療経過
- 手術
乳房にできた癌（原発巣）を切除するために行います。癌組織を含めた周りの正常乳腺組織を同時に切除しますが、切除される正常乳腺組織の範囲は乳癌の大きさ、場所、広がり、病気の進行度などにより異なります。一般的には早い時期に見つかった乳癌ほど切除される正常乳腺組織の量は少なくてすみます。また、乳癌の手術ではわきの下のリンパ節（腋窩リンパ節）も切除されます。転移の可能性のあるリンパ節を切除するためだけでなく、転移しているリンパ節の数から再発の可能性を予測し、術後の治療方針を決定するためにも重要です。しかし、最近では、臨床的にわきの下のリンパ節に転移がないと考えられる早期の症例に対しては、センチネルリンパ節生検による腋窩リンパ節郭清省略の試みも出てきました。第二外科では、病気の進行度、根治性、患者さんの希望を十分に考慮し、医療側、患者さんともに納得のいく治療法選択を心がけております。
- 乳房切除術（おっぱいをすべてとる手術）
- 胸筋温存乳房切除術
乳房とわきの下のリンパ節（腋窩リンパ節）を切除し、大胸筋、小胸筋は残す手術です。現在では乳房切除術の中では最も一般的なものです。 - 胸筋合併乳房切除術
乳房と大胸筋、小胸筋、わきの下のリンパ節（腋窩リンパ節）、鎖骨の下のリンパ節を切除します。かつてはこの手術方法が乳癌の標準的手術として行われてきました。しかし、現在では、乳癌が胸の筋肉に著明に達しており、手術以外に治療法のない場合を除いて、この方法が行われることはほとんどありません。
- 胸筋温存乳房切除術
- 乳房部分切除術（乳房温存手術）（おっぱいを残す手術）
乳癌を含んだ乳房の一部分を切除し、同時にわきの下のリンパ節も切除します。原則として手術後に残っている乳房に放射線照射を行います。どのくらいの乳房を残すことができるかは、乳癌のできている場所や大きさにより異なります。当科では現在50〜60％の患者さんに乳房部分切除術を行っています。 - 腋窩リンパ節の切除
従来乳癌の手術ではわきの下のリンパ節（腋窩リンパ節）全体をとること（腋窩リンパ節郭清）が標準とされてきました。腋窩リンパ節郭清は転移の可能性のあるリンパ節を切除するためだけでなく、転移しているリンパ節の数から再発の可能性を予測し、術後の治療方針を決定するためにも重要です。しかし、最近では、臨床的にわきの下のリンパ節に転移がないと考えられる早期の症例に対しては、センチネルリンパ節生検による腋窩リンパ節郭清省略の試みも出てきました。 - センチネルリンパ節生検
＜センチネルリンパ節とは＞
見張りリンパ節とも呼ばれ、乳房あるいは腫瘍から最初にリンパ流を受けるリンパ節であり、領域リンパ節の中で最も転移の可能性が高いリンパ節
＜センチネルリンパ節の検出法＞
-Probe法（アイソトープを用いる方法）
色素法
＜センチネルリンパ節生検の利点と問題点＞
利点- センチネルリンパ節生検によって、腋窩リンパ節転移の有無を正確に診断できれば、不必要な腋窩リンパ節郭清を減らし、腋窩リンパ節郭清により高頻度に発生する、浸出液がたまる、上腕が挙げにくい、上腕内側の感覚がおかしい、腕がむくみやすい、といった合併症を減らすことができる。
- 入院日数が短縮できる。
問題点- センチネルリンパ節生検の確実性や、リンパ節郭清を省略した場合の長期予後への影響が現時点では不明である。
当科では以下の症例に対してセンチネルリンパ節生検を行っています。
- 2cm以下（あるいは3cm以下で希望のある方）の乳癌で臨床的リンパ節転移陰性と考えられる症例
- 非浸潤癌と考えられる症例
- 乳房再建
やむを得ず乳房切除を受けられた患者さんに対して、乳房再建を行っています。再建の時期や方法については十分話し合っております。また、信頼のおける形成外科医への紹介も行っています。 - 乳癌の手術時の入院期間
病気の進行度、手術方法により術後1日〜2週間程度の入院が必要となります。
乳房温存手術とセンチネルリンパ節生検であれば術後1〜2日で退院可能です。乳房切除術と腋窩リンパ節郭清を行った場合には1〜2週間程度の入院が必要となります。
- 乳房切除術（おっぱいをすべてとる手術）
- 薬物療法
抗癌剤、ホルモン剤、分子標的治療薬などによる薬物療法は、乳癌治療の中で非常に重要なものです。術後の再発予防、術前治療、進行乳癌、再発・転移性乳癌の治療に使われます。第二外科では抗癌剤、ホルモン剤などに詳しい、専門の医師が薬物療法を行っています。基本的に有効性の認められている標準的な治療を行っておりますが、副作用対策も徹底しており、ほとんどの患者さんが外来通院にて治療を行うことが可能です。
- 薬物療法の重要性
- 乳癌と診断された時点で、半数以上の症例では、既に他臓器に癌細胞数個の固まりからなる微小転移（micrometastases）が存在することが明確になってきました。
- 微小転移巣が、数年の経過で増殖し、レントゲン検査などで見つかるような、臨床的に明らかな形で現れてきたのが、「遠隔転移」であると考えられます。
- 「早い時期に見つけたから手術だけで大丈夫、抗癌剤は不要」は昔の話です。「乳癌の性格によっては早期と考えられても決して手術だけで終わらせてはいけない」「きちんと抗癌剤やホルモン剤による治療をやらなくてはいけない」という考え方が最近では当たり前になってきました。
- 術後薬物療法
手術直後に「微小転移を根絶」し、転移・再発を予防するために行われます。
以下のような予後因子をもとに適切な治療法を選択します。
- 腋窩リンパ節転移があったか、あった場合にはいくつあったのか
- ホルモン受容体（エストロゲン受容体(ER)、プロゲステロン受容体(PR)）は陽性か、陰性か
- 病理学的に調べた癌の浸潤径はどれくらいか細胞の悪性度（グレード）はどうか
- HER2の発現はどうか
- 術前化学療法
従来術前化学療法はのような「局所進行乳癌」に対しておこなわれてきました。
- 癌が皮膚表面に飛び出している
- 大胸筋や肋骨など胸壁に達している
- 腋窩リンパ節転移により上肢の浮腫がある
最近の考え方
- 全身治療を早いうちから行なう
- 腫瘤の大きさの変化で薬剤感受性を確認できる
約80-90％の症例で腫瘍の縮小が認められる - 乳房温存手術が可能になることがある
- 転移・再発乳癌に対する薬物療法
乳癌が転移・再発した場合には「治る」ことはまずないと考え、「慢性疾患」として、癌と共存、上手につきあっていってもらうことが重要となります。従って、転移・再発乳癌に対する薬物療法症状を和らげ、QOL（生活の質）を損なわないような緩やかな治療が基本となります。有効な薬剤は順番に使い、同時に併用することは稀です。痛み、出血、感染などで局所療法が必要な時のみ局所治療（手術、放射線治療）を行ないます。 - ハーセプチン
- ハーセプチンは、HER2タンパクに対するモノクローナル抗体です。
- 分子標的薬剤のひとつで、HER2過剰発現を有する転移性乳癌の治療薬として我が国では2000年に市販されました。
- HER2タンパクは増殖刺激因子に対する受容体で、活性化されたタンパク質は、他のたんぱく分子を活性化させていき、その連鎖が、細胞の分裂、増殖を刺激する方向に向かわせます。
- 15-25%の乳癌では細胞膜表面にHER2タンパクが大量に存在し、そのような乳癌では、予後が悪いことがわかっています。
- HER2陽性「HER2タンパク過剰発現（overexpression）」、あるいは「HER2遺伝子の増幅（amplification）」の転移性乳癌症例が対象となります。HER2タンパクの過剰発現（免疫組織化学染色法）や HER2遺伝子の増幅（FISH法）を調べる検査は現在いずれも保険適応となっています。
- 週に１回の点滴を行います。
- 副作用：１回目の点滴で約半数の人に38℃台の発熱が認められます。また、5％に心不全がおこるとされます。脱毛や、吐気・嘔吐はありません。
- ハーセプチン単独で効果がない場合は、パクリタキセル、ドセタキセル、ナベルビンなどと併用します。
- 薬物療法の重要性
- 放射線治療
乳癌に対しては以下のような場合に放射線治療を行います。放射線治療専門の先生に十分なコンサルトを行い、適切な治療を行います。
- 後再発予防：乳房温存手術の場合には残存乳房に対し、原則として放射線治療を行います。乳房切除を行った場合でも、リンパ節転移が高度な場合には胸壁、鎖骨の上の部分に対し放射線治療を行うことが再発予防のために有効であることがわかってきました。
- 再発・転移に対する治療
- 転移部位における痛みの軽減
